J'ai passé des années en soins intensifs à regarder des gens arriver avec des crises cardiaques.

La plupart d'entre eux s'étaient fait dire que leur cholestérol était « sous contrôle ».

Leur cholestérol LDL avait l'air bien sur papier. Ils prenaient leurs statines. Ils suivaient le protocole standard.

Et pourtant, ils se retrouvaient quand même dans mon unité de soins intensifs.

Ce schéma se répétait si souvent que j'ai commencé à me demander ce qui nous échappait. La réponse s'est avérée se cacher à la vue de tous dans la littérature.

Nous mesurions les mauvaises choses.

Voici ce que la cardiologie conventionnelle comprend bien: le cholestérol LDL compte.

Mais voici ce qu'elle manque: le LDL n'est qu'une partie de l'histoire.

Même lorsque vous optimisez le cholestérol LDL avec des statines ou d'autres thérapies, le risque lipidique résiduel persiste. Ce n'est pas de la spéculation. C'est documenté dans des études à grande échelle montrant que des événements cardiovasculaires continuent de se produire chez les patients avec des niveaux de LDL bien contrôlés.

Le problème est que nous avons regardé le cholestérol à travers une lentille trop étroite.

Des recherches récentes révèlent que trois espèces distinctes de lipoprotéines causent indépendamment les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques.

Le cholestérol remnant. La lipoprotéine(a). Le cholestérol LDL.

Chacune opère par des mécanismes différents. Chacune contribue à la formation de plaques de manière unique. Et de façon critique, chacune nécessite des stratégies d'intervention différentes.

C'est là que les bilans lipidiques conventionnels vous font défaut. Ils mesurent le cholestérol total et le LDL. Peut-être qu'ils incluent le HDL et les triglycérides si vous avez de la chance.

Mais ils manquent les particules qui pourraient être à l'origine de votre risque cardiovasculaire réel.

Le cholestérol remnant représente ce qui reste après que les lipoprotéines riches en triglycérides ont livré leur cargaison.

Ces particules sont plus athérogènes que le LDL sur une base par particule. Elles n'ont pas besoin d'oxydation ou de modification pour déclencher la formation de cellules spumeuses. Elles pénètrent les parois artérielles et causent des dommages directement.

Les données sont frappantes. Un événement de maladie cardiovasculaire athérosclérotique sur cinq chez les individus atteints de diabète peut être attribué à un cholestérol remnant élevé. Même chez les personnes avec des niveaux de LDL optimisés.

Et voici le mécanisme qui rend les particules remnant particulièrement dangereuses, le contenu supplémentaire en triglycérides favorise l'inflammation intimale (c’est la couche interne des vaisseaux). Il ne s'agit pas seulement de dépôt de cholestérol. Il s'agit de créer un environnement inflammatoire qui déstabilise les plaques.

Quand je regarde maintenant le bilan lipidique de quelqu'un, je ne vérifie pas seulement son LDL. Je calcule son cholestérol remnant. C'est une soustraction simple—cholestérol total moins cholestérol LDL moins cholestérol HDL.

Si ce nombre est supérieur à 39 mg/dL (1 mmol/L), nous avons du travail à faire.

La lipoprotéine(a) est le marqueur lipidique qui a changé ma façon de penser à la stratification du risque cardiovasculaire.

Une personne sur cinq est à haut risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique et de sténose valvulaire aortique en raison d'une Lp(a) élevée. La concentration est déterminée génétiquement à plus de 90%.

Cela signifie que la modification du mode de vie ne la corrigera pas. Le régime alimentaire ne la baissera pas. L'exercice n'y touchera pas.

Et pourtant, la plupart des médecins ne la mesurent jamais.

Le mécanisme rend la Lp(a) particulièrement insidieuse. La Lp(a) est environ six fois plus athérogène que le LDL sur une base par particule. Elle transporte des phospholipides oxydés qui induisent des changements pro-inflammatoires dans les monocytes. Cela conduit à l'instabilité des plaques.

Mais il y a plus. Le composant apolipoprotéine(a) de la Lp(a) partage une homologie structurelle avec le plasminogène. Cela lui confère des propriétés anti-fibrinolytiques et pro-thrombotiques. Donc la Lp(a) ne construit pas seulement des plaques - elle les rend plus susceptibles de se rompre et de causer des événements aigus.

Je mesure la Lp(a) une fois chez chaque patient. Elle ne change pas significativement avec le temps, donc une mesure vous dit ce que vous devez savoir.

Si elle est élevée, cette information change fondamentalement le calcul du risque et l'agressivité des autres interventions.

L'apolipoprotéine B (ApoB) représente une façon différente de penser au risque lipidique.

Au lieu de mesurer le contenu en cholestérol, l'apoB compte les particules athérogènes. Chaque particule LDL, chaque particule VLDL, chaque particule remnant—elles contiennent toutes exactement une molécule d'apoB.

Cela compte parce que le nombre de particules prédit mieux le risque que le contenu en cholestérol.

La recherche soutient cela. L'atteinte de niveaux d'apoB aussi bas que ≤35 mg/dL peut réduire le risque résiduel attribuable aux lipoprotéines après un syndrome coronarien aigu. Et chez les patients traités par statines, l'apoB élevée et le cholestérol non-HDL—mais pas le cholestérol LDL—sont associés au risque résiduel de mortalité toutes causes et d'infarctus du myocarde.

Cela crée un scénario clinique que je vois régulièrement. Le cholestérol LDL de quelqu'un semble acceptable. Mais son apoB est élevée.

Que se passe-t-il ? Ils ont plus de petites particules LDL denses. Chaque particule transporte moins de cholestérol, donc la mesure du LDL-C semble correcte. Mais le nombre de particules est élevé, et ces particules provoquent l'athérosclérose.

L'association dose-dépendante entre l'excès d'apoB et le risque cardiovasculaire se maintient chez les femmes et les hommes. Ce n'est pas un phénomène spécifique au genre.

Les triglycérides élevés n'indiquent pas seulement un dysfonctionnement métabolique. Ils sont causalement liés aux maladies cardiovasculaires par de multiples mécanismes.

Les preuves génétiques démontrent que les concentrations élevées de lipoprotéines riches en triglycérides sont causalement associées à une inflammation de bas grade. Le mécanisme implique la dégradation et l'absorption des lipoprotéines riches en triglycérides dans les cellules spumeuses macrophages de l'intima artérielle.

Cela crée un cercle vicieux. Les lipoprotéines riches en triglycérides favorisent l'inflammation. L'inflammation accélère l'athérosclérose. L'athérosclérose crée plus d'inflammation.

Et les particules remnant laissées derrière après la livraison de triglycérides ? Elles sont des inducteurs plus puissants de cellules spumeuses macrophages que les particules LDL.

Quand je vois des triglycérides élevés, je ne pense pas seulement au syndrome métabolique. Je pense à la cascade inflammatoire qui provoque la formation de plaques et aux particules remnant qui s'accumulent dans les parois artérielles.