L'étude réunissait 20 Afro-Américains de Pittsburgh et 20 hommes des zones rurales du KwaZulu-Natal, avec 2 régimes, 2 niveaux de risque de cancer colorectal et des ancêtres communs à quelques générations près.

Les chercheurs leur ont demandé d'échanger leurs assiettes pendant 14 jours. Les fibres sont passées de 14 à 55 grammes par jour d'un côté, de 66 à 12 de l'autre.

Biopsies coliques à l'appui (O'Keefe et coll., Nature Communications 2015), voici ce qu'on a mesuré. Chez ceux qui ont augmenté les fibres : le butyrate a été multiplié par 2,5 et les acides biliaires secondaires ont chuté de 70 %. Chez ceux qui sont passés au régime occidental : le butyrate a été divisé par 2 et les acides biliaires secondaires ont augmenté de 400 %. Le marqueur de prolifération de la muqueuse a littéralement croisé.

Ces changements sont survenus en 2 semaines, sans qu'il faille attendre 2 ans.

Cette étude règle d'un coup les 2 questions qu'on me pose sans arrêt en consultation. Est-ce que ça vaut encore le coup à mon âge ? Votre côlon répond en 15 jours. Est-ce que c'est compliqué ? Ils ont changé ce qu'il y avait dans l'assiette, sans prendre aucun complément, faire aucun test génétique ni acheter aucun appareil.

L'enquête nationale menuCH a analysé 2 057 adultes de 18 à 75 ans. 87 % n'atteignent pas les 30 grammes de fibres par jour. Et la ligne qui devrait figurer dans toutes nos campagnes de santé publique : les légumineuses représentent 1 % de l'apport en fibres des Suisses. Ce 1 % est pourtant la part de l'aliment le plus dense en fibres, le moins cher au kilo et le plus stockable qui existe.

Côté protéines, c'est l'inverse d'un excès. Le consortium PROMISS a agrégé 8 103 personnes âgées vivant à domicile : 71 % sont sous 1,2 gramme par kilo et par jour. Et le trou n'est pas réparti au hasard, plus de 60 % des petits déjeuners apportent moins de 30 grammes de protéines ; le déficit se joue avant 9 heures du matin.

Cette population mange à côté de ses besoins, sans manger en excès.

Je fais ce parcours à l'envers. Je laisse de côté la formule « mangez des protéines, voici pourquoi » : je pars de ce que vous voulez obtenir, remonte à ce qui doit être vrai dans vos cellules, puis redescends dans l'assiette. Cette démarche applique l'ingénierie inverse à un dîner.

Skier à 90 ans. Ou vous relever seul du sol après une chute, ce qui est la même chose en moins glamour.

Un chiffre presque inconnu change tout. L'étude Health ABC a suivi 1 880 personnes âgées pendant 3 ans, avec dynamométrie et imagerie. La masse maigre des jambes se perd à environ 1 % par an. La force se perd à 2,6 à 4,1 % par an. La force part 3 fois plus vite que la masse.

Et la phrase que les auteurs ont eu le courage d'écrire : gagner de la masse musculaire ne prévient pas le déclin de force lié à l'âge. Il s'agit de qualité en plus de la quantité.

Conséquence directe : les protéines seules ne suffisent pas. Il faut un signal mécanique et un substrat. La méta-analyse la plus prudente du domaine (Nunes 2022, 74 essais) est sans ambiguïté : l'association des protéines et de l'exercice de résistance produit un effet significatif, tandis que les protéines sans exercice donnent un résultat non significatif.

1,2 à 1,6 gramme par kilo et par jour. Pour un homme de 75 kilos, cela représente 90 à 120 grammes. Je donne une fourchette sans me limiter à un chiffre unique, et j'explique dans la partie technique pourquoi le fameux « 1,6 » est moins solide qu'il n'y paraît.

Le 0,8 g/kg/j officiel, qui n'est pas un optimum, est un apport de sécurité calculé par le bilan azoté, une méthode dont les défauts sont documentés depuis 20 ans. Refait avec une méthode moderne, on obtient 1,2 g/kg/j chez l'homme jeune et 1,24 à 1,29 après 65 ans. Ce seuil sert de plancher anti-carence, sans être une cible.

La répartition au cours de la journée est le levier le plus sous-exploité, et il est gratuit.

8 adultes ont mangé la même quantité de protéines pendant 7 jours, une fois répartie (31, 30, 33 g) et une fois concentrée le soir (11, 16, 63 g). Même total, mêmes calories. La synthèse protéique sur 24 heures était supérieure de 25 % dans la version répartie (Mamerow, J Nutr 2014). Je précise que l'étude ne comptait que 8 sujets, mais le mécanisme colle avec tout le reste.

Visez 25 à 30 grammes par repas, 3 fois par jour. Le petit déjeuner européen typique en apporte 5 à 8.

À cause de la leucine, l'acide aminé qui allume la machine. Elle est captée par une protéine appelée Sestrin2, qui déclenche une cascade aboutissant à l'activation de mTORC1 à la surface du lysosome, donc à la synthèse de protéines musculaires.

Sous 1,8 gramme de leucine dans un repas, peu ou pas de réponse. Au dessus de 2,2 grammes, la synthèse démarre (Layman, Am J Clin Nutr 2015). Les recommandations gériatriques PROT-AGE demandent 2,5 à 2,8 grammes par repas après 65 ans.

Comme les sources protéiques titrent environ 8 % de leucine, cela revient exactement à la même chose : 25 à 30 grammes de protéines par repas. Le seuil leucinique traduit la règle des 30 grammes à l'échelle moléculaire, sans ajouter de contrainte.

La revue systématique la plus récente (Wilkinson, Physiol Rep 2023) n'a pas réussi à identifier de seuil net chez le sujet âgé. Il est certain que la dose de leucine compte. La marche d'escalier à 2,5 grammes est un modèle commode, sans être une constante gravée dans le marbre.

Activer mTOR 3 fois par jour ne vous fait pas vieillir plus vite. La synthèse culmine 60 à 90 minutes après le repas et redescend à la ligne de base vers 180 minutes. C'est la rapamycine, un inhibiteur permanent, qui prolonge la vie des souris. Il n'existe aucune donnée humaine montrant qu'une activation postprandiale accélère le vieillissement. Confondre un pic de 3 heures et un état chronique revient à confondre faire du sport et avoir de la fièvre.

C'est la question qui arrive immédiatement, puisque je recommande souvent une fenêtre alimentaire restreinte, de l'ordre de 8 heures chez l'homme et de 12 heures chez la femme. Passer de 3 repas à 2 ne me fait pas perdre le bénéfice que je décrivais 2 paragraphes plus haut.

La raison est plus intéressante que la réponse.

Regardez de près le bras concentré de l'étude de Mamerow : 11 grammes au petit déjeuner, 16 au déjeuner, 63 au dîner. Les 2 premiers repas sont très en dessous du seuil qui déclenche la synthèse. Cette étude compare 3 repas corrects à 2 repas ratés suivis d'un gavage, sans comparer 2 repas suffisants à 3 repas suffisants. Elle démontre qu'il ne faut pas faire de repas sous-liminaires, sans démontrer qu'il en faut 3.

Maintenant, l'arithmétique. Un homme de 80 kilos à 1,4 gramme par kilo consomme 112 grammes par jour. Sur 2 repas, cela fait 56 grammes par repas, soit le double du seuil admis chez le sujet âgé et le triple du seuil chez le jeune. Une femme de 60 kilos à la même dose est à 42 grammes par repas. Dans les 2 cas, la configuration testée par Mamerow ne se rencontre tout simplement pas.

Quand on dissocie proprement les 2 facteurs, la quantité l'emporte. Kim et coll. ont croisé 2 niveaux d'apport, 0,8 contre 1,6 g/kg/j, et 2 schémas de répartition chez 20 sujets âgés : le bilan protéique net était supérieur au niveau d'apport élevé, et la répartition n'a eu aucun effet, à aucun des 2 niveaux. Le même groupe a prolongé l'observation sur 8 semaines avec mesure de la masse maigre, de la force et de la fonction : aucune différence. Et la méta-analyse la plus puissante disponible chez le sujet âgé, 38 essais randomisés et 3 950 participants, conclut que la supplémentation protéique améliore bien la masse musculaire, mais que la dose, la fréquence et le moment de la prise n'influencent pas significativement cet effet.

Les essais de fenêtre restreinte vont dans le même sens, à condition qu'il y ait de la musculation. Chez 34 hommes entraînés suivis 8 semaines, une fenêtre de 8 heures a fait baisser la masse grasse de 16,4 % contre 2,8 %, sans perte de masse maigre ni de force. Chez des femmes entraînées à 1,6 g/kg/j sur une fenêtre de 7,5 heures, la masse maigre a augmenté de 2 à 3 %.

Il est donc juste de dire que l'apport total sur 24 heures compte plus que sa répartition. La répartition est peut-être légèrement supérieure, et elle compte surtout quand l'apport total est bas, parce qu'elle permet alors d'atteindre le seuil au moins 1 ou 2 fois dans la journée. À 1,4 ou 1,6 gramme par kilo, toutes vos prises dépassent le seuil quel que soit le découpage, et la question devient sans objet.

Cette conclusion repose sur 3 conditions non négociables. L'apport total doit être réellement atteint, et c'est le seul vrai risque d'une fenêtre réduite, surtout chez le sujet âgé, le petit mangeur ou le végétarien. Chaque prise doit dépasser environ 0,4 gramme par kilo, ce qui est acquis d'office aux doses ci-dessus. Et il faut de l'exercice de résistance, parce qu'il sensibilise le muscle aux acides aminés pendant plus de 24 heures, et parce que tous les essais rassurants en comportaient.

Dernier point pratique : une fenêtre de 8 heures accueille très bien 3 repas. Dans l'étude de Moro, ils étaient pris à 13 heures, 16 heures et 20 heures. Si vous êtes âgé, végétarien ou petit mangeur, fractionner en 3 à l'intérieur de la fenêtre ne coûte rien et supprime le débat.

Sur la fenêtre plus courte que je recommande à mes patientes, je préfère être franc et je l'assume comme une marge de prudence, sans la présenter comme une donnée. La seule étude ayant montré une différence entre les sexes portait sur 8 hommes et 8 femmes, avec des jeûnes de 36 heures et un critère glycémique. L'essai le plus pertinent, 90 personnes suivies 12 mois sur une fenêtre de 8 heures, ne trouve aucun effet sur les hormones sexuelles, ni chez l'homme ni chez la femme. Chez la femme, le déficit énergétique chronique pose problème, tandis que l'horaire des repas n'en pose pas. Je garde 12 heures parce que cela facilite l'atteinte de l'apport calorique et protéique, sans estimer que 16 heures serait toxique.

Toutes les protéines ne se valent pas. L'outil pour le dire s'appelle le DIAAS (Digestible Indispensable Amino Acid Score = Score des acides aminés indispensables digestibles) : on mesure, acide aminé par acide aminé, la fraction réellement absorbée à la fin de l'intestin grêle, et on la compare au besoin humain. Le score final est celui de l'acide aminé le plus déficitaire, comme une chaîne vaut son maillon le plus faible.

Le DIAAS se distingue de l'ancien score, le PDCAAS (Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score = Score des acides aminés corrigé par la digestibilité des protéines), par 2 caractéristiques. On mesure à l'iléon et non dans les selles, parce qu'au-delà de l'iléon le microbiote dégrade et resynthétise de l'azote en permanence. Et on ne tronque plus à 100, ce qui rendait le lait, le blanc d'œuf et l'isolat de soja rigoureusement indiscernables.

Ce tableau appelle 3 remarques, dont 2 corrigent des choses que j'ai moi-même répétées.

Un DIAAS sans son profil de référence ne veut rien dire. La FAO donne l'exemple du lait entier en poudre : 69 avec le profil nourrisson, 122 avec le profil enfant, 143 avec le profil adulte. Pour le même aliment, le score varie du simple à plus du double. Les tableaux qui circulent sans mention du profil sont inexploitables.

La cuisson compte. Bœuf haché cru 111, bœuf haché cuit 92. Une côte de bœuf varie de 99 à 121 selon la température à cœur.

Le collagène est à zéro. Son maillon limitant vaut zéro parce qu'il ne contient pas de tryptophane, et le dire ne relève pas de la provocation. Il a d'autres usages, cutanés et tendineux, où il agit probablement comme signal plus que comme brique. Mais si vous comptez vos 10 grammes de collagène dans vos 100 grammes de protéines quotidiennes, vous vous mentez.

Il est arithmétique, sans être idéologique, et tient en 3 points.

La lysine est l'acide aminé limitant dans 56,6 % des repas végétaliens. Sur une analyse de 3 281 repas végétaliens réels, seulement 25 % atteignent un DIAAS de 75, le seuil de la mention « bonne source de protéines ».

La complémentation céréale plus légumineuse fonctionne, mais moins bien qu'on ne le raconte. Le millet seul affiche un DIAAS de 22, le haricot mungo 93, et même leur mélange optimal n’atteint que 66. L’amélioration est majeure, mais le résultat reste nettement inférieur à 75.

Le coût glucidique est le point que personne ne regarde. Pour l'équivalent utilisable de 5 œufs durs, soit 340 kilocalories et moins de 2 grammes de glucides, il faut environ 555 grammes de pois chiches cuits, soit 910 kilocalories et plus de 100 grammes de glucides assimilables. Ou 610 grammes de lentilles.

Comme je ne plaide pas, je donne maintenant la contrepartie. Ces 555 grammes apportent aussi 42 grammes de fibres, du potassium, des folates et des polyphénols que les 5 œufs n'apportent pas. Le pilier 2 dit exactement à quel point cela compte.

La conclusion honnête écarte l'affirmation « le végétal est inférieur » et se révèle plus intéressante : le problème tient à la densité protéique et à la matrice de l'aliment entier, indépendamment de son origine. La preuve : 200 à 300 grammes de tofu suffisent, et 50 grammes d'isolat de protéine de pois annulent presque tout l'écart, pour 200 kilocalories. Extraire la protéine de sa gangue de fibres et d'amidon supprime l'essentiel du désavantage.

J'aime l'ironie du passage au DIAAS, qui améliore le score du tofu, de 0,70 à 0,97. Il déclasse l'avoine, le riz et le blé tout en revalorisant le tofu, les pois chiches et les amandes. Le récit d'un déclassement uniforme du végétal est faux.

Le rumen fait 2 choses que nous ne savons pas faire : hydrolyser la cellulose, donc valoriser herbe, paille, sons et drêches, et fabriquer des acides aminés essentiels à partir d'azote non protéique. Une protéine à DIAAS bas devient une protéine à DIAAS élevé.

Chiffres FAO : 86 % de ce que mange le bétail mondial n'est pas comestible par l'humain, et le ratio de conversion protéique est de 0,6 pour les ruminants contre 2,0 pour les monogastriques. Un ratio sous 1 signifie que le système produit plus de protéine comestible qu'il n'en consomme.

La contribution nette du système bovin américain complet est de 3,11, mais celle du seul parc d'engraissement au maïs et au soja tombe à 1,07, soit le seuil de neutralité. L'argument de l'upcycling vaut pour une vache au pâturage et devient presque nul pour un bovin engraissé au grain.

Aucun essai randomisé chez l'humain n'a testé l'apport protéique sur la mortalité. Les données de longévité sont toutes observationnelles ou animales.

Le constat le plus solide est que la méta-analyse la plus large, 715 128 participants et 113 039 décès (BMJ 2020), ne trouve aucune surmortalité liée à l'apport protéique total, et même un léger bénéfice. Dans la Nurses' Health Study, 48 762 femmes suivies 30 ans, les protéines animales sont associées positivement au vieillissement en santé.

Sur les reins : 28 études et plus de 1 300 participants sans maladie rénale, aucune différence de fonction rénale avec un régime hyperprotéiné. Ce qui ne change rien à la conduite en cas d'insuffisance rénale avérée.

30 grammes de protéines au petit déjeuner. 3 œufs et 100 grammes de skyr, ou du saumon et 2 œufs. C'est le repas où le déficit est le plus constant et le plus facile à corriger.

Un côlon qui ne se digère pas lui-même, une glycémie plate et un LDL qui descend sans médicament.

Vous avez environ 38 000 milliards de bactéries. Ce chiffre est juste. La phrase qui l'accompagne toujours, « soit 10 fois plus que vos cellules », est fausse. La révision de référence (Sender, Fuchs et Milo, PLoS Biology 2016) donne 3,8 × 10¹³ bactéries pour 3,0 × 10¹³ cellules humaines. Le rapport est de 1,3 pour 1. Le microbiote pèse environ 200 grammes ; l'estimation de 2 kilos est fausse.

L'erreur venait d'un calcul d'ordre de grandeur de 1972, recopié pendant 50 ans sans avoir jamais été adossé à une mesure. Le rapport de 10 pour 1, détail amusant, redevient à peu près vrai si l'on ne compte que les cellules nucléées, puisque 70 % des nôtres sont des globules rouges sans noyau.

Ce que cela ne change pas : quand vous ne donnez pas de fibres à ces bactéries, elles changent de menu sans mourir de faim en silence.

Le modèle qui le montre le mieux repose sur des souris colonisées par un microbiote humain synthétique de 14 espèces (Desai, Cell 2016). Privées de fibres, les bactéries se rabattent sur les glycanes de l'hôte, c'est-à-dire sur la couche de mucus qui protège l'épithélium colique. Les mangeuses de mucus prolifèrent, la couche s'amincit, et un pathogène introduit ensuite traverse et colonise.

Le détail le plus utile en pratique : l'apport intermittent ne protège pas. Alterner jours riches et jours pauvres produit, pendant les creux, le même glissement bactérien que la restriction permanente. La régularité vaut mieux que la moyenne.

Tout cela repose sur un modèle murin solide, et le mécanisme, bien que propre, n'est pas démontré chez l'homme.

Cette distinction décrit le comportement d'une poudre dans un tampon de laboratoire, sans constituer une propriété biologique ni permettre aucune prédiction.

Les contre-exemples le prouvent : l'inuline est soluble et n'a aucun effet démontré sur le LDL, le psyllium est soluble et n'est pas fermenté, et le son de blé finement moulu est insoluble et devient constipant.

Les 2 axes qui prédisent vraiment sont la viscosité et la fermentescibilité.

La viscosité gouverne l'intestin grêle : une fibre qui forme un gel ralentit la vidange gastrique, piège les acides biliaires et aplatit la courbe glycémique. Sans gel, il n'y a pas d'effet métabolique.

La fermentescibilité gouverne le côlon : acides gras à chaîne courte, effet bifidogène, immunomodulation. Mais les 2 propriétés s'opposent sur le transit, puisqu'une fibre fermentée est consommée et ne fait plus de volume. Sur 93 essais d'intervention : une fibre non fermentescible produit 2,88 grammes de selles par gramme ingéré, une fibre fermentescible 0,89.

Ces axes forment une grille à 4 cases, infiniment plus utile que le vieux couple soluble/insoluble.

Le psyllium est gélifiant et peu fermenté. C'est le couteau suisse des fibres. 10 grammes par jour font baisser le LDL de 0,33 mmol/L et l'apolipoprotéine B de 0,05 g/L, sur 28 essais et 1 924 participants. Un effet équivalent à un doublement de dose de statine. Sur la glycémie, l'effet est proportionnel au désordre de départ : il est nul chez le normoglycémique et atteint moins 37 mg/dL chez le diabétique de type 2. Et sur le transit il agit dans un sens comme dans l'autre, parce que le gel retient l'eau : il ramollit une selle dure et épaissit une selle liquide.

Les bêta-glucanes de l'avoine et de l'orge sont gélifiants et fermentés. 3 grammes par jour, soit 60 à 80 grammes de flocons secs, font baisser le LDL de 0,25 mmol/L. Environ 5 à 10 %. L'effet est utile sans être spectaculaire, et je préfère le dire que de vous vendre le porridge comme une statine.

L'inuline et les fructo-oligosaccharides sont non gélifiants et très fermentés ; on les trouve dans la chicorée, l'ail, l'oignon, le poireau, l'artichaut. Leur effet bifidogène est réel. Mais ces fibres n'ont aucun effet sur le LDL ni la glycémie et appartiennent aux FODMAP au sens strict, le F signifiant fermentescibles. En cas d'intestin irritable ou de pullulation bactérienne du grêle, elles aggravent mécaniquement les choses.

Les fibres insolubles sont non gélifiantes et peu fermentées ; le son grossier, les peaux, les pépins et les fruits à coque forment le lest. Ce lest n'agit toutefois qu'en particules grossières : un son finement moulu perd son effet laxatif et devient constipant. La granulométrie décide du sens de l'effet, ce qui explique pourquoi tant de gens trouvent que « les fibres ne marchent pas ».

Et un compromis pour les intestins difficiles : la gomme de guar partiellement hydrolysée, fermentée lentement et distalement, donc pauvre en FODMAP malgré sa fermentescibilité. 5 à 6 grammes par jour.

L'amidon résistant échappe à la digestion dans le grêle et arrive intact dans le côlon. Il en existe 5 types : celui qui est piégé dans une matrice intacte (grains entiers, légumineuses), le granule natif cristallin (pomme de terre crue, banane verte), la forme rétrogradée après cuisson puis refroidissement, la forme chimiquement modifiée et le complexe amylose-lipide.

Je corrige l'astuce du riz refroidi que j'ai relayée.

L'essai de référence porte sur 14 sujets. Riz fraîchement cuit : 0,64 gramme d'amidon résistant pour 100 grammes. Refroidi 24 heures puis réchauffé : 1,65 gramme. Le gain absolu est d'environ 1 gramme pour 100 grammes de riz. L'aire sous la courbe glycémique baisse de 18 %, avec un p à 0,047 et un écart type presque 2 fois supérieur à la différence.

Le signal est réel et l'ajustement, marginal et gratuit, ne constitue pas un levier métabolique. « Le riz refroidi divise votre glycémie par 2 » est faux. Une marche de 10 minutes après le repas fait beaucoup plus, pour le même prix. Et chez un patient avec un intestin irritable, les recommandations NICE demandent au contraire de réduire l'amidon résistant.

Des acides gras à chaîne courte. Entre 400 et 600 millimoles par jour, soit environ 10 % de vos besoins caloriques. Le chiffre de 30 % appartient aux ruminants et ne s'applique pas à l'humain.

Dans la lumière colique, les proportions sont de 57 pour l'acétate, 22 pour le propionate et 21 pour le butyrate, contre respectivement 69, 23 et 8 dans la veine porte. Le butyrate s'effondre entre ces 2 compartiments, et cette chute est la démonstration de son rôle : il a été consommé en route par les colonocytes, seul tissu du corps qui tire l'essentiel de son énergie de la lumière intestinale plutôt que du sang. Cette consommation en route explique la grande vulnérabilité de la barrière colique au manque de fibres.

Le butyrate nourrit les colonocytes ; de plus, il inhibe les histones désacétylases et favorise la différenciation des lymphocytes T régulateurs, les cellules qui apprennent à votre immunité à ne pas attaquer ce qui n'est pas dangereux. Je précise qu'il s'agit d'un modèle murin.

Chez l'humain, il existe une belle démonstration causale : 60 adultes en surpoids ont reçu pendant 24 semaines un ester conçu pour délivrer du propionate spécifiquement dans le côlon (Chambers, Gut 2015). Le GLP-1 et le PYY postprandiaux ont augmenté et la prise alimentaire a diminué, puis, à 24 semaines, la prise de poids, la graisse intra-abdominale et la graisse hépatique étaient moindres.

La série du Lancet 2019 agrège 185 études prospectives et 58 essais randomisés. Les plus gros consommateurs de fibres contre les plus faibles : mortalité toutes causes 0,85, mortalité coronarienne 0,69, diabète de type 2 0,84, cancer colorectal 0,84. Chaque tranche de 8 grammes supplémentaires par jour s'accompagne de 7 % de mortalité en moins. En absolu, 13 décès et 6 événements coronariens en moins pour 1 000 personnes.

Les auteurs situent les bénéfices les plus nets entre 25 et 29 grammes, puis écrivent explicitement que des apports supérieurs pourraient faire encore mieux, ce que presque personne ne rapporte fidèlement. La courbe ne plafonne pas. Dire « 25 à 29 grammes est la dose optimale » trahit le texte.

Je l'utilise et je vais continuer, mais voici d'où elle vient.

L'American Gut Project a séquencé plus de 11 000 participants. Son résultat central est solide : le nombre d'espèces végétales distinctes prédit la diversité microbienne mieux que l'étiquette « végane » ou « omnivore ».

Mais le chiffre 30 repose sur une comparaison entre 42 personnes qui mangeaient plus de 30 végétaux par semaine et 43 qui en mangeaient 10 ou moins. Soit 85 personnes, aux 2 extrémités d'une distribution continue, dans une cohorte où les gens ont payé pour faire séquencer leurs selles. Aucun test de seuil n'a jamais été conduit.

En pratique, la diversité végétale est un meilleur objectif que le comptage de grammes, une conclusion libératrice. Mais un patient qui passe de 12 à 22 végétaux a réalisé l'essentiel du gain plausible. Lui dire qu'il a échoué parce qu'il n'est pas à 30 n'a aucun fondement.

2 essais randomisés publiés dans le même numéro du New England Journal of Medicine en 2000 ont testé les fibres sur la récidive d'adénome colorectal. Le Polyp Prevention Trial, 2 079 patients, 4 ans : 39,7 % de récidive contre 39,5 % chez les témoins. Risque relatif 1,00. Toujours négatif à 8 ans. Le Wheat Bran Fiber Trial, environ 1 429 patients : négatif également.

Il faut concilier cela avec le reste. Le critère porte sur la récidive d'un polype chez des gens qui en ont déjà, critère distinct de la maladie elle-même. La fenêtre est trop courte, la séquence adénome carcinome s'étalant sur 10 à 20 ans. Le contraste de dose est faible, 13,5 grammes contre 2, quand O'Keefe opposait 66 à 12. Et le Wheat Bran Trial a testé du son de blé, peu fermentescible donc peu producteur de butyrate, c'est-à-dire le mauvais candidat si le mécanisme protecteur passe par le butyrate.

En somme, 3 énoncés sont vrais en même temps : les fibres améliorent massivement et vite les biomarqueurs du risque colorectal, elles sont associées à environ 16 % de cancers en moins en observationnel, et 2 essais randomisés n'ont montré aucun effet sur la récidive d'adénome. « Les fibres préviennent le cancer du côlon » est une surinterprétation, et je préfère vous le dire avant qu'on me l'oppose.

Cette section n'apparaît presque jamais dans les contenus grand public, ce qui pose problème. Sténose digestive, occlusion récente, chirurgie digestive récente, antécédent de bézoard, trouble de la déglutition, et gastroparésie, où les recommandations demandent au contraire un régime pauvre en fibres et à petites particules.

Pour le syndrome de l'intestin irritable, les fibres solubles sont indiquées et les fibres insolubles sont écartées.

Dernier point sur un conseil que tout le monde répète. Prenez vos fibres gélifiantes avec un grand verre d'eau, car le risque obstructif est réel, tout en sachant que boire au-delà de votre soif n'améliore pas la constipation si vous n'êtes pas déshydraté. Les essais qui ont randomisé l'apport hydrique sont négatifs.

Les légumineuses représentent 1 % de nos fibres nationales. Passez à 2 portions par semaine, puis à une par jour, en montant progressivement sur 4 à 6 semaines. C'est le levier le plus rentable de toute cette newsletter, et un paquet de lentilles coûte moins cher qu'un café.

Faire baisser le bruit de fond inflammatoire, cet inflammaging qui, sans être une maladie, prépare toutes les autres.

Je démolis le récit antioxydant qu'on lit partout, car l'histoire vraie est plus élégante.

Les polyphénols ne peuvent pas agir comme antioxydants directs dans votre sang, car les concentrations rendent cette action arithmétiquement impossible. Après un repas riche en polyphénols, les métabolites plasmatiques atteignent 0 à 4 micromoles par litre. Votre acide urique circule en permanence à 200 à 400 micromoles par litre. L'écart atteint 2 ordres de grandeur.

C'est pour cette raison que l'USDA a retiré sa base ORAC en 2012. Il s'agit de l'USDA ; l'attribution à la FDA est une erreur répandue. Motif officiel : « il n'existe aucune preuve que les effets bénéfiques des aliments riches en polyphénols puissent être attribués aux propriétés antioxydantes de ces aliments ».

Ils agissent comme des signaux légèrement toxiques. Ce sont des molécules de défense végétale. Oxydées en quinones, ce sont des électrophiles qui modifient la protéine Keap1, libèrent le facteur Nrf2, lequel induit vos propres enzymes antioxydantes. La molécule ne neutralise pas elle-même les radicaux et apprend durablement à votre cellule à mieux le faire.

Ce mécanisme relève de l'hormèse, selon la même logique que le sauna, le froid, le jeûne ou l'exercice.

Si le mécanisme est hormétique, la courbe dose-réponse est en cloche, conséquence que personne n'aime entendre. Cette courbe implique qu'une dose supérieure n'apporte pas un meilleur résultat. À haute dose, les polyphénols basculent du côté pro-oxydant. Le risque se trouve dans les gélules concentrées, sans concerner l'assiette.

Le grêle absorbe 5 à 10 % des polyphénols. Les 90 à 95 % restants arrivent dans le côlon, où le microbiote les découpe. Après un carré de chocolat noir, les molécules qui circulent dans votre sang sont de petits acides phénoliques microbiens ; les proanthocyanidines du cacao n'en font pas partie.

Il en résulte, fait considérable, que la même assiette ne produit pas la même chimie sanguine selon le microbiote de celui qui la mange. Le pilier 3 dépend du pilier 2 et du pilier 4. Cette dépendance forme une chaîne métabolique, au sens littéral.

L'exemple le plus net est l'urolithine A, issue des ellagitanins de la grenade et des noix. Sur 100 adultes testés, seuls 12 % en avaient spontanément dans le sang, et environ 40 % en produisaient après un challenge au jus de grenade. La génétique n'explique pas cette capacité, qui dépend du microbiote et reste donc en principe modifiable.

Votre principale source de polyphénols est le café. L'étude EPIC, 36 037 adultes européens : de 584 milligrammes par jour chez les Grecques à 1 786 chez les Danois, et les acides phénoliques du café représentent plus de la moitié du total. Les superfruits ne sont pas votre principale source.

Pour le café, le bénéfice est maximal à 3 à 4 tasses par jour, avec un risque relatif de mortalité toutes causes de 0,83. Mes 3 expressos quotidiens sont, statistiquement, mon geste polyphénolique principal.

Pour le thé vert, la cohorte japonaise d'Ohsaki a inclus 40 530 personnes et observé un risque relatif de mortalité toutes causes de 0,88 chez les hommes et de 0,77 chez les femmes. Elle ne montre aucune association avec la mortalité par cancer. Le thé vert est vendu partout comme anticancéreux, et la plus grande cohorte japonaise ne trouve rien sur ce critère.

Pour les myrtilles, un essai de 6 mois a inclus 115 personnes avec syndrome métabolique. Une dose de 150 grammes par jour améliore la fonction endothéliale, tandis que 75 grammes ne changent rien du tout sur aucun biomarqueur. Une notion de dose seuil qu'on ne voit jamais dans les recettes de smoothies.

Le dossier du resvératrol est clos, et il faut le dire dans un milieu qui en vend encore. Le mécanisme fondateur, l'activation directe de SIRT1, était un artefact de dosage. Chez l'humain, 783 personnes suivies 9 ans avec dosage urinaire des métabolites : aucune association avec la mortalité, les maladies cardiovasculaires, le cancer ni l'inflammation.

Le pamplemousse inhibe le CYP3A4 intestinal de façon irréversible, et cette inhibition vient des furanocoumarines, les flavonoïdes n'étant pas en cause. Un seul fruit suffit, l'effet persiste à 25 % à 24 heures, donc décaler les prises ne protège pas. Plus de 85 médicaments concernés, dont 43 avec risque grave.

Le thé vert en extrait concentré, à partir de 800 milligrammes d'EGCG par jour, est associé à des atteintes hépatiques. Les infusions, même chez les très gros buveurs, ne montrent aucun signal : buvez du thé en vous méfiant des gélules.

Enfin, la revue de chimie médicinale de référence (J Med Chem 2017) classe la curcumine comme composé interférant avec les tests et écrit textuellement qu'aucun essai en double aveugle contre placebo n'a jamais réussi avec cette molécule, malgré plus de 120 essais.

Ajoutez les herbes sans rien changer à votre café. Le romarin, le thym, l'origan, la sarriette, le paprika, le curcuma et le curry sont les aliments les plus denses en polyphénols par gramme ; ils ne coûtent rien, ne demandent aucune discipline et comptent dans vos 30 végétaux.

Une barrière intestinale étanche et une immunité qui ne s'emballe pas.

Au sens de la définition internationale, un probiotique est un micro-organisme vivant, identifié au niveau de la souche, administré à dose adéquate, dont le bénéfice a été démontré par essai contrôlé. Ces 3 conditions doivent être réunies.

Ne sont donc pas des probiotiques : les fermentés traditionnels à cultures indéfinies, yaourt, kimchi, choucroute maison. L'étiquetage correct est « contient des cultures vivantes et actives ».

L'effet est spécifique de la souche, et ce point devrait guider vos achats. Lacticaseibacillus rhamnosus GG a des données ; un autre L. rhamnosus n'en hérite pas. Une boîte qui affiche « Lactobacillus acidophilus » sans code de souche vous dit à peu près autant que si elle affichait « molécule chimique ».

L'EFSA n'a approuvé aucune allégation santé probiotique en Europe, ce qui situe le niveau de preuve global.

Il y a de vraies indications, et elles sont précises. Diarrhée sous antibiotiques chez l'enfant : 33 essais, 6 352 enfants, incidence 8 % contre 19 %, nombre de sujets à traiter de 9. Infection à Clostridioides difficile : risque relatif 0,40, mais avec une nuance décisive, dans les essais où le risque de base était inférieur à 5 %, aucune différence n'était observée. La colique du nourrisson allaité et la pochite font également partie de ces indications.

Chez l'adulte en bonne santé, ils ne marchent pas : une revue de 45 essais conclut que l'effet sur le microbiote est transitoire. Pire, la colonisation de la muqueuse est personne-dépendante, avec des individus permissifs et des individus résistants, alors même que les bactéries sont détectables dans leurs selles. Les selles ne reflètent pas la muqueuse, et presque tous les essais mesurent les selles.

Sur le poids, on observe environ un kilo de plus qu'avec le placebo, sans effet sur l'indice de masse corporelle. Sur la longévité, aucun essai humain de probiotique n'a jamais utilisé un critère de mortalité. C'est le point où un médecin de la longévité doit être le plus prudent, et je m'inclus dans le lot.

À Stanford, 36 adultes ont été suivis pendant 17 semaines, répartis entre 2 bras : 6 portions de fermentés par jour ou 45 grammes de fibres par jour (Wastyk, Cell 2021).

Le bras fermentés a augmenté sa diversité microbienne de façon dose-dépendante et vu 19 protéines inflammatoires diminuer, dont l'interleukine 6. Le bras fibres n'a rien montré sur ces marqueurs.

Ce résultat est régulièrement retourné en « les fermentés battent les fibres ». C'est une surinterprétation : l'essai comptait 36 personnes, ne pouvait pas être mené en aveugle, ne comportait aucun bras contrôle inerte et n'évaluait aucun critère clinique dur. Et l'effet des fibres dépendait du microbiote de départ, seuls les participants à diversité initiale élevée voyant leurs marqueurs baisser. L'interprétation des auteurs eux-mêmes est une question de cinétique : ceux qui mangeaient peu de fibres ont perdu leurs bactéries fibrolytiques, et quelques semaines ne suffisent pas à les reconstituer.

Les fermentés agissent vite et les fibres, plus lentes, exigent un terrain préparé, ce qui impose de garder chacune de ces approches.

D'abord l'orthographe, avec 2 lettres k, du nom du microbiologiste néerlandais Antoon Akkermans. J'ai écrit Ackermansia, c'était faux.

C'est une bactérie qui dégrade la mucine et qui, paradoxalement, stimule le renouvellement du mucus et renforce les jonctions serrées. Son abondance est inversement associée à l'obésité et au diabète de type 2. Il s'agit d'une association dont le caractère causal n'est pas démontré.

L'essai humain de référence (Depommier, Nature Medicine 2019) a inclus 32 sujets analysés, sur 3 mois, avec 3 bras : placebo, bactérie vivante, bactérie pasteurisée.

Le résultat est franchement contre-intuitif. La forme pasteurisée améliore la sensibilité à l'insuline de 28,6 % et baisse l'insulinémie de 34 % ; la forme vivante ne s'est pas distinguée du placebo. L'explication probable est qu'une protéine de membrane thermorésistante porte l'essentiel de l'effet, et que la pasteurisation la stabilise. Ce résultat range le produit parmi les postbiotiques et l'exclut des probiotiques. Qu'une bactérie morte marche mieux qu'une bactérie vivante est le genre de résultat qui devrait nous rendre modestes.

J'ai utilisé l'argument du GLP-1, et il faut l'abandonner. J'ai dit qu'Akkermansia favorise une sécrétion pulsatile de GLP-1, plus physiologique que le taux constant des agonistes. Vérification faite, cela ne tient pas.

Les voies mécanistiques sont bien caractérisées chez la souris et in vitro, sans que le lien soit établi chez l'humain. L'écart pharmacologique, lui, est bien réel : le GLP-1 endogène a une demi-vie d'environ 2 minutes, le sémaglutide d'environ 7 jours, soit un facteur 5 000.

En déduire pour autant que le pulsatile serait cliniquement supérieur ne tient pas. Tous les bénéfices durs démontrés, perte de poids d'environ 15 %, réduction des événements cardiovasculaires, protection rénale, viennent précisément des molécules à exposition continue, à des concentrations qu'aucune intervention alimentaire n'approche.

Je continue à penser que nourrir son Akkermansia est une bonne idée, et je cesse de dire que c'est une alternative aux agonistes du GLP-1.

Je corrige aussi un point annexe : l'augmentation d'Akkermansia par la canneberge vient d'une étude chez la souris. Le seul essai humain publié écrit textuellement qu'Akkermansia n'a pas été stimulée.

Ces risques sont rares et réels. Des fongémies à Saccharomyces : sur 46 cas recensés en Finlande sur 10 ans, au moins 20 concernaient des utilisateurs de S. boulardii, avec une létalité de 37 % à 28 jours. Contre-indications de principe : l'immunodépression, la réanimation, le port d'un cathéter veineux central, la grande prématurité et la pancréatite aiguë sévère, pour laquelle un essai a montré une surmortalité dans le bras probiotique.

Les amines biogènes : le seuil de tyramine sans effet indésirable est de 600 milligrammes chez le sujet sain. Il tombe à 6 milligrammes sous IMAO. Le seuil est divisé par 100, et les fermentés longs et affinés sont les plus concentrés.

Le kombucha : sur 684 échantillons testés, 31,5 % dépassaient la limite réglementaire de 1 % d'alcool, avec un maximum à 3,62 %.

Enfin, concernant le kimchi et le cancer gastrique, les 2 grandes cohortes prospectives coréennes ne trouvent aucune association significative. Le facteur causal probable est le sel et la salaison, modulé par le statut Helicobacter pylori, la fermentation ne semblant pas en cause.

Une portion de fermenté au début de chaque repas. Choisissez par exemple le kéfir, le kombucha maison, la choucroute crue, les pickles ou le natto. Chez moi c'est ma femme qui s'en occupe et je reconnais que c'est une chance. Si vous êtes sous IMAO, immunodéprimé ou porteur d'un cathéter central, parlez-en d'abord à votre médecin.

Des membranes qui fonctionnent. Toutes vos cellules sont enveloppées d'une bicouche lipidique dont la composition dépend de ce que vous avez mangé ces 3 derniers mois.

L'index oméga-3 mesure la part d'EPA et de DHA dans la membrane de vos globules rouges. Il reflète votre statut sur environ 120 jours, quel que soit votre dernier repas, et ne dépend d'aucun questionnaire alimentaire.

Dans Framingham Offspring, 2 500 adultes : un index supérieur à 6,8 % contre inférieur à 4,2 % s'accompagne d'une mortalité toutes causes inférieure de 34 %. Ce résultat est observationnel et ne démontre donc pas de lien causal.

Je vous recommande de viser plus de 8 %. La zone cible historique est de 8 à 12 %.

Faites doser avant de supplémenter. C'est la seule façon de personnaliser la dose et de savoir si vos 5 portions hebdomadaires de sardines suffisent déjà.

Les triglycérides baissent d'environ 43 mg/dL à 2 grammes par jour, sur 90 essais ; la pression artérielle systolique baisse de 2,6 mmHg, sur 71 essais, et la fréquence cardiaque de repos de 2,23 battements par minute, sur 51 essais.

Sur les symptômes dépressifs, environ 19 rémissions supplémentaires pour 100 personnes traitées autour de 1,5 gramme par jour, avec un bénéfice concentré chez les personnes déjà déprimées.

Sur la récupération à l'effort, une méta-analyse de 2026 portant sur 41 essais et plus de 1 800 participants montre des courbatures réduites de 20 à 35 %. Condition ferme : au moins 2 grammes par jour pendant au moins 6 semaines. La prise ponctuelle avant une séance ne sert à rien.

En revanche, le LDL ne baisse pas. Ne promettez jamais cette baisse et méfiez-vous de ceux qui la promettent.

Une méta-analyse de 35 essais et 114 592 adultes montre une augmentation du risque de fibrillation auriculaire de 43 % en relatif. Le même chiffre, en absolu, représente 0,8 point de pourcentage. Et il ne concerne que les sujets à haut risque cardiovasculaire, au-dessus de 1,5 gramme par jour.

Montrez toujours les 2 nombres côte à côte. Présenté seul, un risque relatif ne constitue jamais une information clinique et sert d'argument de vente ou de peur.

Le marché des oméga-3 est l'un des pires que je connaisse en écart entre l'étiquette et le contenu.

Pour la fraîcheur, vérifiez que l'indice TOTOX est sous 10. Une huile oxydée, loin d'être neutre, est délétère. Si votre capsule sent le poisson quand vous la percez, elle est déjà rance. Pour la pureté, contrôlez les métaux lourds et les polluants organiques. Pour la forme, choisissez les triglycérides ou les phospholipides en écartant les esters éthyliques. Pour la concentration, exigez plus de 80 % d'oméga-3. Beaucoup de produits bon marché vendent 1 000 milligrammes d'huile de poisson contenant 300 milligrammes d'oméga-3.

Pour ceux qui ne mangent pas de poisson : le lin et le chia apportent de l'ALA, dont la conversion en EPA et DHA est faible, et les suppléments d'algues fournissent du DHA mais souvent peu d'EPA. Le dosage de l'index devient alors indispensable.

Les poissons SMASH 5 fois par semaine, sardines, maquereau, anchois, saumon, hareng. Et un dosage de l'index avant d'acheter la moindre gélule. Pour ceux qui sont bretons et adorent les sardines, le problème est déjà réglé.

Cette journée illustre l'approche sans constituer un protocole.

Dans la matinée, 2 ou 3 expressos étalés apportent vos polyphénols principaux. Le petit déjeuner, repas qui décide de tout, compte 30 grammes de protéines, avec 150 grammes de myrtilles et une poignée de noix. Une petite portion de fermenté précède le déjeuner. Le déjeuner réunit 25 à 30 grammes de protéines, une part de légumineuses, 2 ou 3 légumes différents et des herbes en quantité indécente, puis vient une marche de 10 minutes. Au dîner, le poisson gras figure au menu 3 à 5 fois par semaine.

Sur la semaine, comptez vos végétaux distincts. Vous serez probablement à 12 ou 15. Montez à 20, puis à 25.

En Suisse, les légumineuses constituent le geste unique qui rapporte le plus.

Rien de ce que je viens d'écrire ne repose sur un essai randomisé avec un critère de mortalité, et aucun des 5 piliers ne fait exception.

Nous avons des cohortes immenses, des mécanismes bien décrits, des essais sur des biomarqueurs et 2 ou 3 démonstrations causales élégantes chez l'humain, sans avoir la preuve définitive que faire tout cela vous fera vivre plus longtemps, parce que cet essai est irréalisable : il faudrait randomiser des dizaines de milliers de personnes sur 40 ans en contrôlant leur assiette.

Ce faisceau cohérent est le meilleur disponible. C'est sur cette base que je conseille mes patients, et sur cette base que je mange. Je préfère vous dire où sont les trous que de vous vendre une certitude que personne ne possède.

Vous ne choisissez pas vos gènes, contrairement à ce qu'il y a dans votre assiette demain matin à 7 heures.

Pendant 14 jours, 40 hommes ont échangé leur assiette et ont changé la biologie de leur côlon, sans aucun complément, aucun appareil ni aucun test génétique.

La médecine de la longévité que je pratique sera de plus en plus high-tech, avec les thérapies cellulaires, les peptides et les biomarqueurs multi-omiques ; je m'en réjouis et j'y travaille. Pour sa part, la nutrition doit rester le plus low-tech possible : protéines, fibres, polyphénols, fermentés et oméga-3, soit 5 mots et aucune ordonnance.

À 89 ans, il sera trop tard pour décider de skier à 90 : cela se construit dans les 20 000 repas qui vous en séparent.

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Pour les médecins et praticiens qui reçoivent ces patients. Effectifs, intervalles de confiance, limites, et un cadre de cabinet en fin de section.

Formule. DIAAS % = 100 × [mg d'acide aminé indispensable digestible par g de protéine alimentaire / mg du même acide aminé par g de protéine de référence], calculé pour les 9 indispensables, le score retenu étant le plus bas. 2 briques : la digestibilité iléale vraie acide aminé par acide aminé, corrigée des pertes endogènes basales, et le profil de besoins de référence (FAO 2013).

Le piège principal. L'exemple travaillé de la FAO sur le lait entier en poudre donne 69 en profil nourrisson, 122 en profil enfant, 143 en profil adulte. Une valeur sans son profil est un chiffre orphelin.

Ce qui change par rapport au PDCAAS. La mesure est iléale. Au-delà de l'iléon, le microbiote dégrade et resynthétise de l'azote, de sorte que la mesure fécale surestime la disponibilité, surtout pour les protéines végétales riches en facteurs antinutritionnels. Et levée de la troncature à 1,00, qui rendait indiscernables lait, blanc d'œuf et isolat de soja alors que seuls les 2 premiers ont un excédent utilisable en complémentation.

Valeurs mesurées in vivo, profils enfant / adulte. Œuf dur 110 / 135, aucun acide aminé limitant (Fanelli, J Nutr Sci 2024). Bœuf haché cru 111 / 121, cuit 92 / 99 (Bailey, Br J Nutr 2020). Isolat de whey 100 / 125, concentré de protéines de lait 120 / 141, isolat de soja 84 / 98, concentré de pois 62 / 73, blé 45 / 54 (Mathai, Br J Nutr 2017). Légumineuses cuites, profil adulte : haricot rouge 88, pois chiche 76, pois 68, fève 60 (Han, Nutrients 2020).

Dans cette dernière série, la limitation porte sur la lysine et la leucine et épargne les acides aminés soufrés. Le récit classique de la méthionine limitante vaut pour les ingrédients raffinés et ne s'applique pas aux légumineuses entières cuites.

Les limites, d'après l'un des architectes du concept (Moughan et Lim, Front Nutr 2024). Environ 400 aliments seulement sont documentés en digestibilité iléale vraie. Le profil de référence est un composite de besoins déterminés par des approches différentes ; il ne constitue pas un profil idéal. Le score unique efface de l'information : l'isolat de whey a une histidine limitante à 1,09 mais une leucine à 2,57, et cette richesse leucinique, décisive en myologie, disparaît. Les dommages de transformation ne sont corrigés que pour la lysine, alors qu'une céréale de petit déjeuner peut perdre 58 % de sa lysine réactive par réaction de Maillard. Et les DIAAS ne sont pas additifs, contrairement aux coefficients de digestibilité.

Sur le couple « œuf 113 contre tofu 68 ». Le 113 est une valeur de compilation non mesurée, dérivée d'un modèle rat. Le 68 n'est traçable à aucune publication identifiable : les valeurs publiées pour le tofu vont de 52 à 97 selon le procédé et le profil. Et la comparaison la mieux établie, 0,97 contre 1,13, donne un rapport de 86 %, ce qui invalide le chiffre de 60 %.

Digestibilité : la formulation défendable. « Animales 100 %, végétales 60 à 70 % » est faux comme règle générale. Digestibilité iléale vraie mesurée : bœuf haché cru 96-99 %, isolat de whey 97-100 %, isolat de soja 93-97 %, riz blanc 91-95 %, concentré de pois 88-95 %. Sur la base de 97 aliments de Han 2025, les produits à base de soja, de blé et les fruits à coque ont une médiane supérieure à 0,90. Ce sont les légumineuses entières, la boulangerie, les graines, le son et les fruits qui tombent sous 0,80. Étendue globale de 0,247 (pommes) à 0,988 (filet de bœuf). Aucune protéine n'atteint 100 %.

Données de terrain. Ciuris, Nutrients 2019 : 22 athlètes végétariens contre 38 omnivores, apport brut 79 contre 102 g/j, DIAAS du régime 89,9 contre 99,9, soit un apport corrigé de 1,1 contre 1,4 g/kg/j. Sur 3 281 repas végétaliens analysés, la lysine limite dans 56,6 % des cas et seuls 25 % atteignent un DIAAS de 75.

Architecture. mTORC1 est activé à la surface du lysosome. Le complexe Ragulator ancre les Rag GTPases, et le recrutement de mTORC1 exige RagA/B chargée en GTP. GATOR1 est la GAP qui éteint ce recrutement, GATOR2 inhibe GATOR1. Sestrin2 est le capteur de leucine : en son absence il séquestre GATOR2 ; la leucine s'y lie, rompt cette interaction, libère GATOR2, qui inhibe GATOR1 (Wolfson et Saxton, Science 2016). Le système est modulaire, CASTOR1 captant l'arginine et SAMTOR la S-adénosylméthionine.

Leucyl-ARNt synthétase. Le modèle qui en fait un capteur direct, aujourd'hui classé comme contesté, ne doit pas être reproduit.

Seuils, avec sources. Layman, Am J Clin Nutr 2015 : plus de 2,2 g de leucine stimulent la synthèse, moins de 1,8 g ne produisent « peu ou pas de réponse », et l'exercice de résistance abaisse le seuil. PROT-AGE 2013 : 25 à 30 g de protéines par repas contenant 2,5 à 2,8 g de leucine. Preuve expérimentale du différentiel (Katsanos 2006) : 1,74 g de leucine ne déclenche rien chez le sujet âgé alors que 2,75 g restaure la réponse, ces 2 valeurs encadrant exactement les seuils de Layman.

Les 3,5 à 4 g qui circulent ne reposent sur aucune donnée primaire ; il faut plafonner à 3 g.

Revue systématique de Wilkinson (Physiol Rep 2023). Elle ne retrouve aucun seuil identifiable chez le sujet âgé, et aucune variable de leucinémie plasmatique ne prédit l'amplitude de la réponse. Presque personne ne fait cette nuance. Le seuil de leucine est un modèle conceptuel opérationnel, dépourvu du statut de constante physiologique.

Dose par repas. Moore, J Gerontol A 2015 : dose plateau de 0,24 g/kg de masse corporelle à 22 ans, 0,40 g/kg à 71 ans, soit environ 18 g contre 30 g pour un homme de 75 kg. Noter l'écart type de ± 0,19 sur 0,40, qui reflète une variabilité interindividuelle considérable.

Distribution. Mamerow, J Nutr 2014, croisé sur 7 jours, isoénergétique et isoazoté : 0,075 %/h en répartition équilibrée contre 0,056 %/h en répartition concentrée, soit environ 25 % de plus. Mais n = 8, marqueur intermédiaire, et Kim 2015 trouve que chez le sujet âgé c'est la quantité et non le profil qui détermine le bilan net.

Répartition contre apport total : ce que la littérature teste réellement. Derrière l'étiquette « deux repas », le bras concentré de Mamerow correspond à « deux repas sous-liminaires plus un gavage », 10,7 g et 16,0 g étant chacun sous le seuil per-repas. Ce point décisif concernant les 2 apports est presque toujours escamoté. L'essai démontre qu'il ne faut pas de repas sous-liminaires, sans établir qu'il faut 3 repas. Aucun essai publié n'a comparé 2 prises adéquates à 3 ou 4 prises adéquates à apport total identique.

Quand les 2 facteurs sont dissociés expérimentalement, la quantité l'emporte. Kim IY et coll., Am J Physiol Endocrinol Metab 2015;308(1):E21-E28, n = 20 sujets âgés, croisant 2 niveaux d'apport (0,8 contre 1,6 g/kg/j) et 2 schémas de répartition : bilan protéique net supérieur au niveau d'apport élevé, principalement via la synthèse, et aucun effet de la répartition à aucun des 2 niveaux. Prolongement longitudinal du même groupe, Kim IY, Clin Nutr 2018;37:488-493, n = 14, 8 semaines, uniforme contre concentré sur le dîner : aucune différence sur la réponse anabolique, la masse maigre, la force ni la fonction.

L'essai longitudinal le plus favorable à la répartition est Yasuda, J Nutr 2020 (n = 26, 12 semaines, 1,30 g/kg/j dans les 2 bras) : +2,5 contre +1,8 kg de masse maigre, p = 0,06, donc non significatif, malgré un titre qui affirme « augments ». Et là encore, le bras déséquilibré avait un petit déjeuner à 0,12 g/kg.

Méta-analyses. Hettiarachchi et coll., Ageing Res Rev 2024, 38 ECR, n = 3 950, âge moyen 74,6 ans : effet de la supplémentation protéique sur la masse musculaire DMS 0,116 (IC 95 % 0,032 à 0,200 ; p = 0,007), mais « the effect did not differ between subgroups of dose, frequency and timing », p > 0,05 pour toutes les comparaisons. Casuso et Goossens, Nutrients 2025, méta-analyse avec contrôle de l'apport total : masse maigre DMS −0,08 (IC 95 % −0,398 à 0,244), aucun effet du timing. Revue de référence, Hudson, Bergia et Campbell, Nutrients 2020 : preuves « limitées et inconsistantes », une seule étude aiguë positive contre 3 nulles, et sur 5 essais chroniques une étude favorable, 3 nulles et une en faveur du schéma déséquilibré. Leur recommandation, à reprendre telle quelle : consommer au moins un repas apportant une quantité suffisante pour stimuler maximalement la synthèse, indépendamment de la distribution quotidienne. Layman lui-même, pourtant favorable à la répartition, écrit en 2024 que « the total quantity of protein consumed each day appears to be the most important dietary factor affecting lean body mass ».

Alimentation en temps restreint et masse maigre. Moro et coll., J Transl Med 2016, n = 34 hommes entraînés, 8 semaines, fenêtre de 8 heures : masse grasse −16,4 % contre −2,8 % (p = 0,045), masse maigre, aire musculaire et force préservées, avec baisse significative de la testostérone totale (p = 0,048) et de l'IGF-1 (p = 0,040) dont la portée clinique reste indéterminée puisque muscle et force étaient conservés, testostérone libre non rapportée. Le bras jeûne prenait 3 repas, à 13 h, 16 h et 20 h ; cette information est systématiquement omise. Tinsley et coll., Am J Clin Nutr 2019, femmes entraînées, fenêtre réelle de 7,5 h, 1,6 g/kg/j, 8 semaines : masse maigre +2 à 3 % dans tous les bras, performance améliorée sans différence entre groupes. Ho et coll., Nutrients 2024, méta-analyse de 7 ECR associant fenêtre restreinte et musculation, n = 164 : masse grasse −1,52 kg (IC 95 % −2,30 à −0,75), masse maigre DMS −0,20 (IC 95 % −0,93 à 0,53), non significatif, force non modifiée. Kouw et coll., Clin Nutr 2024, n = 27, jeûne alterné 10 jours à protéines appariées, synthèse mesurée par eau deutérée : 1,18 contre 1,13 contre 1,18 %/jour, p > 0,05.

Chez le sujet âgé, la résistance anabolique plaide pour une réduction du nombre de repas. Si le seuil per-repas passe de 0,24 à 0,40 g/kg, alors fractionner davantage devient contre-productif : un sujet de 70 kg à 1,4 g/kg/j consomme 98 g par jour, soit 24,5 g en 4 repas, sous le seuil de 28 g, contre 49 g en 2 repas, largement au-dessus. Le vrai risque de la fenêtre réduite chez l'âgé est le déficit d'apport total (par anorexie du vieillissement, satiété précoce ou appareil dentaire), la répartition n'étant pas en cause. Et le jeûne intermittent n'a pas sa place chez le patient sarcopénique, dénutri, à IMC bas, en perte de poids involontaire, ou sous sulfamides ou insuline.

Sur la fenêtre plus courte chez la femme. La seule donnée humaine de différence entre les sexes est Heilbronn, Obes Res 2005 : n = 8 par sexe, jeûne alterné avec jeûnes de 36 heures, critère glycémique, 22 jours, jamais répliqué en 20 ans. 3 écarts majeurs par rapport à une fenêtre quotidienne de 8 ou 12 heures. À l'inverse, l'essai le plus pertinent, Lin et Varady, Eur J Clin Nutr 2024, n = 90, fenêtre de 8 h, 12 mois, ne trouve aucun changement de testostérone totale, DHEA, SHBG, œstradiol, œstrone ni progestérone, ni chez l'homme ni chez la femme, préménopausée ou ménopausée (FSH et LH non dosées). L'aménorrhée hypothalamique, la baisse de T3 et l'élévation du cortisol relèvent de la faible disponibilité énergétique ; l'horaire des repas ne les explique pas : confondre les 2 littératures est l'erreur la plus fréquente sur ce sujet. La fenêtre élargie chez la femme se défend comme une marge de sécurité facilitant l'atteinte de l'apport énergétique et protéique, et ne se justifie pas par la correction d'une toxicité démontrée.

Le contre-poids majeur. Trommelen, Cell Rep Med 2023, quadruple traceur isotopique : 100 g de protéines produisent une réponse anabolique plus ample et prolongée au-delà de 12 h que 25 g, avec un impact négligeable sur l'oxydation des acides aminés. Les auteurs concluent que l'amplitude et la durée ont été « précédemment sous-estimées ». La version dure du dogme « au-delà de 30 g le reste est gaspillé » est invalidée.

Par honnêteté, il faut citer le contrepoint de Witard et Mettler (IJSNEM 2024), selon lesquels l'efficacité fractionnaire d'incorporation baisse, 13 % des 100 g contre 17 % des 25 g, et 4 × 25 g auraient probablement produit une synthèse cumulée sur 12 h supérieure. Les sujets n'étaient de surcroît pas entraînés en résistance. Trommelen réfute un plafond sans démontrer la supériorité d'un gros repas unique.

Aigu contre chronique. Établi : la rapamycine introduite à 600 jours prolonge la vie de souris génétiquement hétérogènes de 14 % chez les femelles et 9 % chez les mâles (Nature 2009). Non établi : la revue Annual Review of Nutrition 2025 conclut qu'il n'existe aucune donnée humaine montrant qu'une activation chronique de mTOR d'origine alimentaire accélère le vieillissement.

Morton, Br J Sports Med 2018, 49 essais, 1 863 participants. Masse non grasse +0,30 kg (IC 95 % 0,09 à 0,52), force +2,49 kg. Plateau à 1,62 g/kg/j, mais IC 95 % de 1,03 à 2,20, soit presque toute l'étendue des apports étudiés, et le point de rupture n'était pas statistiquement significatif. Effet décroissant de 0,01 kg par année d'âge.

Tagawa, Nutrition Reviews 2021 (et non 2022, erreur de citation fréquente), 105 essais, 5 402 participants. Par tranche de +0,1 g/kg/j : +0,39 kg de masse maigre sous 1,3 g/kg/j, +0,12 kg au-dessus. L'inflexion se situe donc plutôt vers 1,3.

Nunes, J Cachexia Sarcopenia Muscle 2022, 74 essais. Protéines plus résistance : SMD 0,22, certitude modérée. Protéines sans exercice : non significatif, 6 études, certitude faible. Par strate : pas d'effet sous 1,2 g/kg/j ; effet significatif entre 1,2 et 1,59 chez l'âgé ; effet significatif au-delà de 1,6 chez le jeune. Force de préhension non significative.

La position à tenir, « environ 1,2 à 2 g/kg/j selon l'âge, l'entraînement et l'objectif », est plus honnête que de citer 1,6 comme une constante.

Pourquoi 0,8 est un plancher. La RDA dérive du bilan azoté, méthode qui surestime l'apport azoté, sous-estime l'excrétion, exige 5 à 7 jours d'équilibration de l'urée rarement respectés, et modélise par interpolation linéaire une relation curvilinéaire. Par oxydation d'un acide aminé indicateur : RDA de 1,2 g/kg/j chez l'homme jeune, 1,24 chez l'homme et 1,29 chez la femme de plus de 65 ans. Effectifs de 6 à 16 sujets, à signaler.

PROT-AGE et ESPEN. 1,0 à 1,2 g/kg/j chez la personne âgée en bonne santé ; 1,2 à 1,5 en cas de maladie aiguë ou chronique ; jusqu'à 2,0 en dénutrition marquée ; 0,6 à 0,8 en insuffisance rénale chronique sévère avec apport énergétique d'environ 30 kcal/kg/j.

Fonction rénale. Devries, J Nutr 2018 : 28 études, plus de 1 300 participants sans maladie rénale, aucune différence de variation de la fonction rénale avec un régime à 1,5 g/kg/j ou plus.

Levine 2014 (NHANES III, 6 381 adultes) trouve un HR de mortalité par cancer de 4,33 chez les 50-65 ans, mais l'association s'inverse après 65 ans dans la même étude. Limites : un seul rappel alimentaire de 24 heures pour caractériser 20 ans d'exposition, pas d'ajustement sur le statut socio-économique, le tabac ni l'obésité. À comparer aux 448 568 participants d'EPIC.

Naghshi, BMJ 2020, 32 cohortes, 715 128 participants, 113 039 décès : protéines totales et mortalité toutes causes 0,94 (IC 95 % 0,89 à 0,99), protéines végétales 0,92. Aucune association délétère pour les protéines totales.

Nurses' Health Study 2024, 48 762 femmes suivies 30 ans, pour +3 % de l'énergie : protéines végétales OR 1,38, protéines laitières 1,14, protéines animales 1,07 (IC 95 % 1,02 à 1,11) pour le vieillissement en santé. Les protéines animales sont associées positivement, moins fortement que les végétales, mais positivement.

Le facteur de confusion central reste que le nutriment « protéine animale » est presque toujours confondu avec ses véhicules : charcuterie, viande transformée, moindre apport en fibres, IMC plus élevé, tabagisme. Aucune cohorte ne peut trancher entre l'acide aminé et l'aliment. Preuve indirecte utile : les 123 essais randomisés de supplémentation protéique, majoritairement animale, ne montrent aucun signal de nocivité.

Sarcopénie. Health ABC : déclin annuel de force de 2,6 à 4,1 % contre environ 1 % pour la masse maigre. Le « 3 à 8 % par décennie après 30 ans » qui circule partout n'est traçable à aucune source primaire. Prévalence de la sarcopénie : 5 % selon EWGSOP2, 11 % selon FNIH, 17 % selon IWGS. Toujours préciser le critère, il pèse plus que la population.

Upcycling. 86 % de l'alimentation du bétail mondial n'est pas humainement comestible ; ratio de conversion protéique 0,6 pour les ruminants contre 2,0 pour les monogastriques. Contribution nette du système bovin américain entier 3,11, parc d'engraissement seul 1,07. Le NPC de 8 036 du secteur naisseur est un artefact de division par une quantité quasi nulle, à ne jamais citer.

Définitions. EFSA 2010 : apport adéquat de 25 g/j, fondé explicitement sur la laxation. ANSES 2016 : 30 g/j. IOM/USDA : 14 g pour 1 000 kcal. L'écart est réel et mérite d'être signalé. Tournant conceptuel de la FDA en 2016 : une fibre isolée ne compte comme fibre que si un bénéfice physiologique a été démontré.

Viscosité et fermentescibilité. Plusieurs contre-exemples invalident la dichotomie soluble/insoluble : inuline, dextrine de blé et polydextrose sont solubles, non visqueux et n'ont aucune allégation LDL ; le psyllium est soluble et non fermenté, 6 essais avec mesure de l'hydrogène expiré le confirmant. Sur 93 essais (de Vries, Nutrients 2016) : fibres non fermentescibles 2,88 g de selles par gramme (IC 2,71-3,04), fermentescibles 0,89 (IC 0,72-1,04). Réduction du transit d'environ 30 min par gramme, uniquement chez les sujets dont le transit basal dépassait 48 h.

Effets chiffrés. Psyllium (Jovanovski, AJCN 2018, 28 essais, 1 924 participants, dose médiane 10,2 g/j) : LDL −0,33 mmol/L, non-HDL −0,39, apoB −0,05 g/L en qualité de preuve élevée, et aucune relation dose-réponse linéaire (p = 0,46), ce qui plaide pour ne pas dépasser 10 à 15 g/j. Glycémie : rien chez l'euglycémique, −4,7 mg/dL en prédiabète, −37,0 mg/dL en diabète de type 2. Bêta-glucanes d'avoine (58 essais) : LDL −0,25 mmol/L à environ 3,5 g/j ; orge : idem mais I² de 98 %. Pectines et fibres visqueuses en général (Brown 1999, 67 essais) : −0,057 mmol/L de LDL par gramme et par jour, soit 2 à 3 % de baisse aux doses alimentaires réalistes.

Ne pas confondre les bêta-glucanes. Les β-(1,3)/(1,4) céréaliers ont l'effet LDL et l'allégation EFSA. Les β-(1,3)/(1,6) de levure et de champignons sont des ligands de Dectin-1, à visée immunomodulatrice, et n'ont aucune allégation cholestérol.

Amidon résistant. 5 types, RS1 à RS5. L'essai sur le refroidissement (Sonia, Asia Pac J Clin Nutr 2015, 14 sujets analysés) : 0,64 g/100 g pour du riz frais, 1,65 g/100 g après 24 h à 4 °C puis réchauffage ; iAUC de 152 à 125 mmol·min/L, p = 0,047, avec un écart type de la différence (44,8) presque 2 fois supérieur à la différence (26,3). Gain absolu d'environ 1 g pour 100 g de riz. NICE CG61 recommande explicitement de réduire l'amidon résistant dans le SII.

AGCC. 400 à 600 mmol/j, environ 10 % des besoins caloriques. Ratios molaires acétate:propionate:butyrate de 57:22:21 dans la lumière colique et 69:23:8 dans la veine porte, l'effondrement du butyrate signant sa consommation par le colonocyte. Récepteurs FFAR2 (acétate = propionate > butyrate) et FFAR3 (butyrate = propionate > acétate). Preuve causale humaine rare : Chambers, Gut 2015, 60 adultes, ester inuline-propionate 10 g/j sur 24 semaines, avec augmentation aiguë du GLP-1 et du PYY et, à 24 semaines, réduction de la prise de poids, de la graisse viscérale et du contenu lipidique hépatique. Le butyrate comme inducteur des Treg via inhibition des HDAC et hyperacétylation du locus Foxp3 (Furusawa, Nature 2013) est intégralement murin.

Reynolds, Lancet 2019. Il s'agit d'une série de revues systématiques ; l'ensemble ne constitue pas une méta-analyse unique : 185 études prospectives au total et 58 essais totalisant 4 635 participants. Fibres, extrêmes d'apport : mortalité toutes causes RR 0,85 (10 études, 80 139 cas), mortalité coronarienne 0,69, incidence coronarienne 0,76, AVC 0,78, diabète 0,84, cancer colorectal 0,84 (22 études, 22 920 cas). La mortalité par AVC est le seul critère non significatif, sur 2 études. Par tranche de 8 g/j : mortalité 0,93, diabète 0,85, colorectal 0,92. En absolu : 13 décès et 6 événements coronariens en moins pour 1 000. Volet randomisé, et les effets sont petits : poids −0,37 kg, cholestérol total −0,15 mmol/L, systolique −1,27 mmHg avec une borne haute à −0,04. GRADE modéré.

Comparateur instructif : les céréales complètes font aussi bien ou mieux que les fibres seules (mortalité 0,81, coronarienne 0,66, diabète 0,67), ce qui suggère que la fibre, en plus d'être un agent, est en partie un marqueur d'aliment.

Apports. Suisse (menuCH, 2 057 adultes) : 87 % sous 30 g/j, légumineuses 1 % de l'apport, céréales complètes 17,5 % de la consommation céréalière. France (INCA 3) environ 20 g/j. États-Unis 16 g/j, environ 5 % de conformité.

Carence : 2 publications à ne pas confondre. La dégradation du mucus est Desai, Cell 2016, dernier auteur Eric Martens, souris gnotobiotiques à microbiote synthétique de 14 espèces, avec expansion des mucolytiques, amincissement du mucus et susceptibilité accrue à Citrobacter rodentium, l'apport intermittent ne protégeant pas. Sonnenburg, Nature 2016 porte sur la perte transgénérationnelle de diversité sur 4 générations, non réversible par la seule réintroduction des fibres et exigeant une transplantation fécale. Ces 2 publications sont murines.

Diversité végétale. American Gut (McDonald, mSystems 2018) : résultat central solide, le nombre d'espèces végétales prédit la diversité microbienne mieux que l'étiquette de régime. Mais la comparaison qui fonde la règle des 30 porte sur n = 42 contre n = 43, dans une cohorte auto-sélectionnée et payante, transversale, à données auto-déclarées, sans aucun test de seuil. La règle est pédagogique sans constituer un seuil biologique.

Le paradoxe colorectal. Mécanismes documentés chez l'humain (O'Keefe, Nat Commun 2015, échange croisé de 2 semaines) : butyrate × 2,5, acides biliaires secondaires −70 % d'un côté et +400 % de l'autre, Ki67 croisé. Mais Polyp Prevention Trial (2 079 randomisés, 4 ans) : récidive d'adénome 39,7 % contre 39,5 %, RR 1,00 (IC 95 % 0,90-1,12), toujours négatif à 8 ans ; et Wheat Bran Fiber Trial, négatif. Explications non exclusives : le critère n'est pas la maladie, la fenêtre est trop courte face à une séquence de 10 à 20 ans, le contraste de dose est insuffisant, le WBF a testé une fibre peu fermentescible donc le mauvais candidat, et une part du signal observationnel est de la confusion résiduelle. Il faut tenir ensemble 3 énoncés vrais simultanément ; un confrère informé vous attendra sur ce point précis.

Fibre isolée contre alimentation. L'isolat fait le travail sur des cibles précises, et le nier serait idéologique. Son équivalence avec l'alimentation n'est pas démontrée sur les critères durs : Reynolds mesure des aliments, la matrice a des effets propres, et il n'existe aucun essai randomisé comparant psyllium isolé et alimentation riche en fibres sur des critères durs.

Contre-indications. Sténose symptomatique, occlusion récente, chirurgie digestive récente, antécédent de bézoard, trouble de la déglutition. Gastroparésie : ACG 2022 recommande un régime à petites particules et pauvre en graisses, la restriction des fibres s'imposant pour la vidange et le risque de phytobézoard. SII : ACG 2021, fibres solubles oui, NNT 7 pour l'ispaghul, insolubles non ; régime pauvre en FODMAP en recommandation conditionnelle et qualité de preuve très faible, en 3 phases obligatoires, jamais en restriction prolongée. Montée en charge sur 4 à 6 semaines par paliers de 3 à 5 g/j.

Hydratation. Prendre les fibres gélifiantes avec un liquide suffisant est nécessaire, le risque obstructif œsophagien étant documenté. Mais boire au-delà de sa soif n'améliore pas la constipation chez le sujet non déshydraté, les essais randomisant l'apport hydrique étant négatifs.

Diverticules. La recommandation historique d'éviter noix, graines et pop-corn est infirmée. Strate, JAMA 2008, 47 228 hommes, 18 ans : associations inverses, −20 % de diverticulite chez les consommateurs de noix, −28 % chez ceux de pop-corn.

Biodisponibilité. 5 à 10 % absorbés dans le grêle, 90 à 95 % au côlon. Métabolites plasmatiques totaux de 0 à 4 µmol/L pour 50 mg d'équivalents aglycones (Manach, AJCN 2005, 97 études), contre un urate circulant à 200-400 µmol/L : l'hypothèse antioxydante directe est intenable de 2 ordres de grandeur. La base ORAC a été retirée en 2012 par l'USDA, la FDA n'étant pas à l'origine de ce retrait.

Mécanisme. Signalisation Nrf2/Keap1 par modification électrophile, NF-kB, AMPK, eNOS. Effet hormétique, donc dose-réponse potentiellement en cloche, avec basculement pro-oxydant à haute dose. L'activation directe de SIRT1 attribuée au resvératrol est un artefact de dosage lié au substrat peptidique fluorophore (Pacholec, JBC 2010). Xénohormèse : la référence correcte est Lamming, Wood, Sinclair, Mol Microbiol 2004. « Howitz et Sinclair, Nature 2003 » est précisément l'article invalidé.

Apports. EPIC, 36 037 adultes : de 584 mg/j (femmes grecques) à 1 786 (hommes danois). Les acides phénoliques dominent à 52-57 % du total, essentiellement par le café.

Métabotypes. Urolithine A : ne pas confondre métabotype UM-A (50 à 80 % de la population) et capacité de conversion réelle, qui est d'environ 40 % de convertisseurs efficaces, seuls 12 % ayant de l'urolithine A détectable spontanément (Singh, EJCN 2022, n = 100). Équol : 30 à 50 % de producteurs chez les Caucasiens contre 50 à 60 % chez les Asiatiques, explication candidate principale de la discordance Asie/Occident sur le soja.

Essais. COSMOS (n = 21 442, 3,6 ans) : critère principal non atteint, HR 0,90 (IC 95 % 0,78 à 1,02), p = 0,11 ; mortalité cardiovasculaire, secondaire, HR 0,73 (0,54-0,98). Ohsaki (n = 40 530) : mortalité toutes causes 0,88 chez les hommes et 0,77 chez les femmes, aucune association avec la mortalité par cancer. Myrtilles (Curtis, AJCN 2019, n = 115, 6 mois) : 150 g/j améliorent la dilatation médiée par le flux de 1,45 point (p = 0,003), 75 g/j n'ont aucun effet. Resvératrol : InCHIANTI, n = 783, 9 ans, métabolites urinaires donc exposition réellement mesurée, aucune association avec mortalité, maladies cardiovasculaires, cancer ni inflammation. Urolithine A : Liu, JAMA Netw Open 2022, n = 66, les 2 critères principaux ont échoué ; Singh, Cell Rep Med 2022, n = 88, positif sur la force mais négatif sur le VO2 pic, la marche de 6 minutes et la préhension, et financé par le fabricant.

PREDIMED : citer la version NEJM 2018 et mentionner la rétractation de 2013 pour irrégularités de randomisation. Cochrane 2019 sur le régime méditerranéen (30 ECR, 12 461 participants) conclut à une certitude faible à très faible sur la mortalité.

Interactions. Pamplemousse : furanocoumarines ; la naringine n'est pas en cause ; inhibition irréversible du CYP3A4 intestinal, un fruit ou 200 mL suffisant, effet persistant à 25 % à 24 h, donc espacer les prises ne protège pas ; simvastatine AUC +330 à 700 % ; plus de 85 médicaments concernés. Thé vert : atteinte hépatique à partir de 800 mg d'EGCG/j en extrait, aucun signal pour les infusions même à 866 mg/j. Curcumine : classée PAINS et IMPS, et aucun essai en double aveugle contre placebo n'a réussi malgré plus de 120 essais (Nelson, J Med Chem 2017) ; la pipérine inhibe elle-même le CYP3A4 et la P-gp.

Définitions ISAPP. Probiotique : souche identifiée, dose adéquate (environ 10⁹ UFC par portion, viable en fin de conservation), bénéfice démontré par ECR. Un fermenté à cultures indéfinies n'en est pas un. Postbiotique : préparation de micro-organismes inanimés conférant un bénéfice. L'EFSA n'a approuvé aucune allégation probiotique en Europe.

Où le niveau de preuve est correct. Diarrhée sous antibiotiques chez l'enfant (Cochrane 2019, 33 ECR, 6 352 enfants) : 8 % contre 19 %, RR 0,45, NNT 9, et NNT 6 dans le sous-groupe à haute dose. C. difficile (Cochrane 2025, 38 études, 13 179 participants) : RR 0,40, NNT 65, mais aucune différence dans les essais où le risque de base était de 0 à 5 %. Colique du nourrisson : NNT 3 chez l'allaité, un seul ECR au biberon avec 47 % d'amélioration spontanée sous placebo. Pochite : 15 % de rechute contre 100 %, mais 80 % de non observance en vie réelle.

Où il est faible ou nul. Adulte sain : 45 essais, effet transitoire, pas de modification persistante du microbiote. Zmora et Suez, Cell 2018 : colonisation muqueuse personne, région et souche spécifique, avec des sujets résistants alors que les souches sont détectables dans les selles. Les selles ne reflètent pas la muqueuse. Poids : environ 1 kg, IMC non modifié (p = 0,56). Aucun essai humain n'a évalué la longévité avec un critère de mortalité ou de healthspan.

Wastyk, Cell 2021. 36 adultes, 17 semaines, 6 portions de fermentés par jour contre environ 45 g de fibres. Bras fermentés : diversité microbienne en hausse de façon dose-dépendante, 19 protéines inflammatoires en baisse dont l'IL-6, réduction de l'activation de 4 types cellulaires. Bras fibres : diversité stable, aucune baisse des marqueurs, et augmentation des glycanes non digérés dans les selles signant une capacité de dégradation dépassée. Limites : n = 36, pas d'aveugle possible, aucun bras contrôle inerte, biomarqueurs seulement. Le résultat du bras fibres, qui ne traduit pas une inefficacité, relève d'une cinétique, l'effet n'étant observé que chez les participants à diversité initiale élevée.

Akkermansia muciniphila. Depommier, Nat Med 2019, 32 sujets analysés, 3 mois. Forme pasteurisée contre placebo : sensibilité à l'insuline +28,6 % (p = 0,002), insulinémie −34,1 % (p = 0,006), cholestérol total −8,7 % (p = 0,02) ; poids et masse grasse non significatifs (p = 0,091 et 0,092). La forme vivante ne s'est pas distinguée du placebo, la pasteurisation stabilisant vraisemblablement la protéine thermorésistante Amuc_1100. Il s'agit conceptuellement d'un postbiotique. Essai exploratoire, non dimensionné pour l'efficacité, aucun critère clinique dur.

Ce qui l'augmente chez l'humain. Metformine : abondance relative × 3,4 (p = 0,003), mais étude transversale de 112 sujets dont les auteurs précisent ne pas pouvoir inférer de causalité. Canneberge : origine murine (Gut 2015) ; le seul essai humain (n = 28, 2024) écrit textuellement qu'A. muciniphila n'a pas été stimulée, l'effet bifidogène étant en revanche net. Exercice et jeûne : résultats hétérogènes chez l'humain.

GLP-1. Voies Amuc_1100/TLR2, P9/ICAM-2 et AGCC/FFAR2 démontrées chez la souris et in vitro, non établies chez l'humain. Demi-vie du GLP-1 endogène environ 2 minutes, moins de 25 % quittant l'intestin intact ; sémaglutide environ 165 heures. L'écart pharmacologique est réel, mais tous les bénéfices durs viennent de l'exposition continue, à des amplitudes supraphysiologiques qu'aucune intervention alimentaire n'approche, ce qui rend indéfendable l'argument de supériorité du pulsatile. L'analogie avec la GnRH, où la pulsatilité est authentiquement obligatoire, n'est pas transposable.

Sécurité. Fongémies à Saccharomyces : 46 cas en Finlande sur 10 ans, dont au moins 20 sous S. boulardii, létalité 37 % à J28, avec contamination de cathéter central décrite comme mode de transmission. Précédent PROPATRIA : surmortalité dans le bras probiotique en pancréatite aiguë sévère (16 % contre 6 %). Amines biogènes (EFSA 2011) : tyramine sans effet indésirable à 600 mg chez le sujet sain, 6 mg sous IMAO classique, facteur 100. Kombucha : 31,5 % de 684 échantillons au-dessus de 1 % d'alcool, maximum 3,62 %, le taux augmentant après embouteillage hors chaîne du froid. Kimchi et cancer gastrique : OR global 1,52 mais I² de 80 %, prospectives à 1,32, et les 2 cohortes prospectives coréennes, dont KoGES avec 195 624 participants, sont nulles. Facteur causal probable : le sel, modulé par H. pylori.

Index oméga-3 : part d'EPA et DHA dans la membrane érythrocytaire, reflet sur environ 120 jours. Framingham Offspring, 2 500 adultes : index supérieur à 6,8 % contre inférieur à 4,2 %, mortalité toutes causes inférieure de 34 %, cohorte observationnelle. Zone cible 8 à 12 %. Recommandation retenue : viser plus de 8 %.

Le LDL ne baisse pas de façon cohérente sur la gamme de doses, si bien qu'il ne faut jamais le promettre.

Fibrillation auriculaire (35 essais, 114 592 adultes) : +43 % en relatif, +0,8 point en absolu, uniquement chez les sujets à haut risque cardiovasculaire au-dessus de 1,5 g/j. Il faut toujours montrer ces 2 valeurs côte à côte.

Qualité : TOTOX inférieur à 10, faible contamination en métaux lourds et polluants, forme triglycérides ou phospholipides, concentration supérieure à 80 %.

J'ai diffusé ces énoncés, que la vérification sur source primaire invalide ou nuance fortement, et je préfère les corriger moi-même.

1. « DIAAS œuf 113 contre tofu 68. » Le 113 est une compilation dérivée d'un modèle rat, la mesure directe donne 110 en profil enfant et 135 en adulte. Le 68 n'est traçable à aucune publication. Le rapport réel est d'environ 86 %, ce qui invalide le chiffre de 60 %. Et pour le tofu, le passage au DIAAS améliore le score, de 0,70 à 0,97.

2. « Protéines animales digérées à près de 100 %, végétales à 60-70 %. » Faux comme règle générale : isolat de soja 93-97 %, riz blanc 91-95 %, concentré de pois 88-95 %. Et aucune protéine n'atteint 100 %, le maximum mesuré étant 0,988.

3. « 37 000 milliards de bactéries, plus nombreuses que nos cellules. » Le nombre est correct ; le ratio de 10 pour 1 et la masse de 1 à 2 kilos du microbiote sont erronés : les valeurs réelles sont respectivement 1,3 pour 1 et environ 0,2 kg.

4. « La dégradation du mucus, Sonnenburg, Nature 2016. » C'est Desai et coll., Cell 2016. La publication de Sonnenburg dans Nature la même année porte sur la perte transgénérationnelle de diversité, sujet voisin mais distinct.

5. « Ackermansia favorise une sécrétion pulsatile de GLP-1, plus physiologique que les agonistes. » 3 corrections : l'orthographe est Akkermansia ; le lien avec le GLP-1 est murin et in vitro, sans démonstration chez l'humain ; et tous les bénéfices durs viennent des molécules à exposition continue, ce qui rend indéfendable l'argument de supériorité du pulsatile. Correction annexe : les effets métaboliques sont venus de la forme pasteurisée, la forme vivante ne les ayant pas produits.

6. « Au delà de 25 à 30 g de protéines par repas, le surplus est oxydé. » Invalidé par Trommelen 2023 en quadruple traceur isotopique. La répartition reste préférable pour d'autres raisons, mais l'argument du gaspillage est faux.

Et 2 formulations à corriger sans qu'elles soient fausses. Le « seuil » de leucine constitue un modèle utile sans être une constante démontrée. Et « 1,6 g/kg/j est le plateau optimal » repose sur une estimation dont l'IC va de 1,03 à 2,20 : dire « 1,2 à 2 g/kg/j selon l'âge et l'objectif » est plus juste.

Ce qu'on mesure. Systématiquement : poids, tour de taille, force de préhension au dynamomètre, et si possible masse maigre appendiculaire. Biologie utile pour ces 5 piliers : apolipoprotéine B plutôt que le seul LDL, HbA1c et insulinémie avec HOMA-IR, CRP ultrasensible, DFG estimé et rapport albumine sur créatinine urinaire avant toute recommandation protéique à 1,6 g/kg/j, ferritine et saturation de la transferrine chez la femme en âge de procréer et le végétalien, B12 chez le végétalien. Et l'index oméga-3 avant toute supplémentation, seul paramètre directement mesurable des 5 piliers.

Analyse du microbiote fécal : je ne la prescris pas en routine. Les selles ne reflètent pas la muqueuse, et aucune recommandation thérapeutique validée n'en découle aujourd'hui.

Le rappel alimentaire minimal tient en 3 questions et remplace un carnet de 7 jours que personne ne remplit correctement. Décrivez-moi votre petit déjeuner d'hier, précisément. Combien de fois par semaine mangez-vous des légumineuses ? Combien de fois par semaine du poisson gras ? En 30 secondes, les 3 trous les plus fréquents sont identifiés.

Ce qu'on prescrit, par rendement décroissant.

Rang 1, coût nul : 25 à 30 g de protéines au petit déjeuner, et 2 à 7 portions de légumineuses par semaine. Ces 2 gestes corrigent les 2 déficits les mieux documentés en population européenne.

Rang 2 : exercice de résistance, non négociable, sans lequel l'apport protéique perd l'essentiel de son effet. Et marche postprandiale de 10 minutes, dont le rendement glycémique dépasse largement celui du riz refroidi.

Rang 3, ciblé : psyllium 5 à 10 g/j en cas d'apoB élevée ou de SII à constipation prédominante. Niveau de preuve supérieur à beaucoup de prescriptions courantes.

Rang 4 : oméga-3 après dosage de l'index, forme triglycéride, TOTOX sous 10.

Ce que je ne prescris pas en routine : probiotiques chez l'adulte sain, resvératrol, curcumine, urolithine A. Les aliments fermentés sont conseillés, contrairement aux gélules.

Signaux d'alerte avant d'augmenter les fibres : sténose, occlusion ou subocclusion récente, chirurgie digestive récente, bézoard, gastroparésie, trouble de la déglutition, MICI sténosante. Chez le patient SII, solubles seulement.

Avant de conseiller probiotiques ou fermentés : immunodépression, neutropénie, réanimation, cathéter veineux central, grand prématuré, pancréatite aiguë sévère. Traitement par IMAO. Intolérance à l'histamine. Grossesse et enfants pour le kombucha.

3 règles éditoriales que je m'impose et que je recommande à tout confrère qui communique. Toujours écrire « chez la souris » ou « chez l'humain », c'est là que la vulgarisation dérape le plus. Toujours donner le risque absolu à côté du relatif, un risque relatif seul étant un argument de vente. Et toujours garder une phrase de limite honnête, même quand elle affaiblit le message.

Protéines

Don Layman, PhD, sur les protéines (The Drive, Peter Attia, ép. 224, 55 min) Layman est celui qui a formalisé le seuil de leucine. L'entretien explique pourquoi les apports officiels sont un plancher anti-carence, et pourquoi la dose par repas compte autant que le total quotidien.

Layne Norton, PhD, masse maigre et mortalité (The Drive, ép. 205, 69 min)

Contrepoint. Protéines, mTOR et risque de cancer (extrait du même épisode) Norton s'oppose frontalement au dogme des protéines qui accéléreraient le vieillissement, en distinguant l'élévation postprandiale de la dysrégulation chronique. À faire lire aux patients qui restreignent leurs protéines par peur de l'IGF-1.

Fibres et microbiote

Justin Sonnenburg, construire et réparer sa santé intestinale (Huberman Lab, ép. 62) Le seul contenu grand public dont on ressort en comprenant pourquoi les fibres agissent, au-delà du simple fait qu'il en faut. Long et dense.

Tim Spector, nouvelle science du microbiote (The Proof, ép. 412, avril 2026) Le plus transversal de la sélection, il touche 4 des 5 piliers. Il contient un contrepoint utile, selon lequel les essais cliniques soutiennent mieux les fibres et les prébiotiques que les probiotiques en gélules.

Fermentés

Sonnenburg et Gardner commentent leur propre essai (The Proof, ép. 191) Les 2 auteurs de l'essai Stanford de Cell 2021 discutent leur résultat le plus contre-intuitif. Sert à la fois le pilier 2 et le pilier 4.

Sandor Katz et Tim Spector, les fermentés en pratique (ZOE) La différence entre un fermenté vivant et un produit pasteurisé de rayon, et comment démarrer un kéfir ou une choucroute sans risque. C'est la ressource « passage à l'acte ».

Oméga-3

Bill Harris, l'inventeur de l'index oméga-3 (FoundMyFitness, ép. 68) La discussion explique pourquoi le dosage membranaire vaut mieux que l'estimation des apports, et quelle cible viser.

Contrepoint. Le ratio oméga-6 sur oméga-3 a-t-il un sens ? (FoundMyFitness) Harris démolit un chiffre omniprésent dans la littérature grand public.

Contrepoint. Oméga-3 et cancer de la prostate, l'étude SELECT (FoundMyFitness) Le dossier complet sur l'étude de 2013 qui a fait peur à toute une génération d'hommes. Ce dossier fournit une réponse prête à l'emploi en consultation.

En français

Pr Gabriel Perlemuter, découvrir les microbiotes (PiLeJe) C'est le bon point d'entrée francophone pour comprendre ce que recouvrent les microbiotes et la notion de dysbiose.

Joël Doré, INRAE La voix française de référence sur le microbiote et le projet French Gut.

Oméga-3 et santé cardiovasculaire (article, LaNutrition.fr) Méta-analyse de 40 essais. L'article a le mérite de rappeler la contradiction avec la revue Cochrane 2018.

Sur le même sujet, chez le Dr Addor

Fibres et diversité végétale · Polyphénols · Fermentés · Index oméga-3

Prenez soin de vous.

Dr Guénolé Addor

Protéines, qualité et digestibilité

Leucine, mTORC1, doses

Répartition protéique, jeûne intermittent et masse maigre

Protéines et longévité

Fibres

Polyphénols

Probiotiques et fermentés

Oméga-3

Je ne suis pas votre médecin. Ces contenus sont éducatifs. Demandez conseil à votre praticien avant tout changement, en particulier en cas de maladie rénale, de pathologie digestive, d'immunodépression, ou de traitement anticoagulant ou par IMAO.